Una serie de cambios planea hacer Fonasa en las nuevas bases de licitación que pronto lanzará con el objetivo de crear la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC). Esto, luego de que se declaró desierta a fines de junio pasado la primera subasta, pues ninguna compañía de seguros hizo ofertas.

El director de Fonasa, Camilo Cid, explicó que uno de los principales cambios que planean hacer, es incorporar un stop loss para las aseguradoras durante el primer año licitado, con el objetivo de que si se supera cierto nivel de siniestralidad, el asegurador público comparta el financiamiento con la industria, cuestión que en todo caso Fonasa estima que es improbable que ocurra, por lo que asignan una baja probabilidad a que se necesiten mayores recursos fiscales.

En paralelo, Cid también informó que se subirá el arancel para atraer a más clínicas a la MCC. En todo caso, será decisión de los prestadores ver si finalmente se incorporan o no.

La mayoría de los expertos estima que estos cambios avanzan en la dirección correcta, pero también muestran cautela, pues esperan a ver cómo quedarán plasmados en las bases de licitación antes de proyectar si esto logrará que la subasta tenga éxito o no. En lo que coinciden, es en que el stop loss, y en general esta nueva modalidad, probablemente sí va a implicar mayor gasto fiscal.

La economista experta en salud, Daniela Sugg, socia fundadora de la consultora Sugg y Asociados, cree que “los cambios y ajustes propuestos a las bases avanzan en la dirección correcta al entregar mayor certidumbre financiera a las aseguradoras —por ejemplo, mediante la incorporación de un stop loss y la eliminación de la gratuidad en la prima a partir de la tercera carga—, así como al incentivar la inscripción de más prestadores a través de la modificación de los aranceles MCC".

No obstante, agrega que “la efectividad de estas medidas solo podrá evaluarse una vez que las bases sean públicas y se conozca el detalle de éstas”.

A Sugg le “llama la atención que se haya normalizado el incumplimiento de los plazos legales —que exigían un nuevo llamado a licitación dentro de los tres meses posteriores a declararse desierto el primero— y que aún no se hayan resuelto aspectos clave como la definición de la red de prestadores y se encuentre trabajando en paralelo en nuevos aranceles para la MCC, lo cual tiene impacto no solo en prestadores, sino que en todos los actores relacionados al seguro. También que se piense que el stop loss es solo para el primer año y no de forma permanente".

Sugg recuerda que ha “indicando en otras oportunidades que la MCC tenía costo fiscal y ahora los cambios van en concordancia con ello. Es esperable mayor gasto público, porque se genera un incentivo al uso al tener mejores condiciones que en la MLE, y el stop loss implica un compromiso de pago”. Así, dice que “se esperaría que el presupuesto 2026 comprometa recursos en MCC, pero ajustando otras iniciativas, si es que se quiere cumplir con un ajuste fiscal”.

El director de isapre Esencial y académico del Instituto de Salud Pública de la UNAB, Manuel Inostroza, proyecta que “de todas maneras” esta medida significará mayores recursos fiscales “por un mayor volumen de personas de Fonasa dispuestas a ocupar prestadores privados por el efecto de la MCC y su rebaja en los copagos y la combinación de las crecientes listas de espera en Fonasa. Se produce por efecto de la elasticidad precio demanda, una mayor frecuencia de prestaciones, y eso aumentará el gasto fiscal sí o sí”.

De hecho, explica que “previamente en la MLE ya se viene dando sin que haya habido cambios en los copagos. Si en 2018 se demandaron 60.259 millones de prestaciones, en 2023 se demandaron 74.232 millones, es decir, un 23% más. Y es una irresponsabilidad fiscal no decirlo públicamente”.

Inostroza cree que “hay que ver el detalle de la licitación y del nuevo arancel para saber si va a poder existir un cambio de verdad en un país en pleno proceso electoral, y con una implementación que no va a depender del actual gobierno, lo que a mi juicio hace muy improbable que haya éxito en esta nueva licitación”.

Carolina Velasco, directora de estudios del Instituto de Política Públicas en Salud (IPSUSS) de la Universidad San Sebastián, cree que los cambios anunciados “abordan varios de los aspectos que inhibieron la participación de las aseguradoras, que apuntaban a la dificultad de definir un precio (prima) del seguro, porque no se podía pronosticar el costo por persona, ya que no se sabe quiénes tomarán el seguro”.

Velasco agrega que “lo que sí se puede predecir es que será más probable que lo tomen quienes no podían acceder a los tratamientos de mayor costo a través de la MLE por falta de recursos y que tampoco accedían a la MAI por las listas de espera, es decir, personas que requieren tratamiento”.

En ese sentido, cree que “es menos probable que los beneficiarios que usan solo consultas y prestaciones de bajo costo en la MLE (personas jóvenes y sanas, hombres) se cambien, porque implica pagar al mes entre $30 mil y $50 mil (o más), en comparación con el copago, por ejemplo, de consultas, que es bajo y que no se usa todos los meses”.

Así, Velasco estima que “es más probable que los usuarios de la MCC sean personas de mayor gasto, tanto de la MAI como de la MLE y, por ello, el stop loss, es decir, el subsidio que pagará Fonasa a las aseguradoras cuando los gastos sean altos, es un alivio para el riesgo de pérdidas de las aseguradoras".

Velasco proyecta que, “si el seguro se implementa, es altamente probable que el gasto fiscal aumente, por el mayor uso de prestadores privados como un todo, y por el mecanismo de subsidio de Fonasa a aseguradores ante altos gastos (stop loss), a menos que se disminuyan los recursos de la MAI. Asimismo, es esperable que disminuyan las listas de espera, lo que es algo positivo para el país y muy bienvenido por las personas".

Pero además afirma que “la MCC tiene mecanismos de pago mejores que la MLE. Sí me preocupa que todo ello ocurra aumentando el gasto del país sin un correlato en mejoras de productividad, especialmente en el sector estatal, que ha demostrado estar al debe. Además, no es claro que no aumente (como un todo) la proporción del gasto total de salud que proviene de las personas, dado esta prima. En ese sentido es importante pensar este cambio dentro de una reforma más profunda”.

Francisco León, exjefe del Departamento de Estudios de Fonasa y actual consultor senior de Efkt Consultores, reconoce que “varias de las modificaciones anunciadas van en la línea correcta. Incorporar un mecanismo de stop loss, actualizar aranceles, ampliar los plazos de implementación y escuchar a la industria son ajustes razonables".

Pero León afirma que “lo relevante ahora no son los títulos, sino cómo esos anuncios se verán reflejados en las bases de licitación. La experiencia muestra que es en la letra chica donde se esconden los verdaderos riesgos”.

En ese sentido, sostiene que “un ejemplo evidente es el supuesto de que solo 3.800 personas de listas de espera quirúrgicas no GES se matricularían en la MCC. Ese cálculo, más que un argumento técnico, es una demostración de que aún no se comprende cabalmente la selección adversa y el uso oportunista en seguros de salud. Los incentivos están dados para que los usuarios de mayor gasto ingresen primero, y suponer lo contrario es, en el mejor de los casos, ingenuo”.

Añade que “el stop loss es presentado como un mecanismo de bajo riesgo fiscal. Pero, a mi juicio, tiene una probabilidad mucho más alta de activarse. Y si se activa, no estamos hablando de una redistribución de recursos, sino de un gasto fiscal adicional que no está sincerado".

León también suma “otro problema no resuelto: la red de prestadores. Las aseguradoras siguen sin saber con claridad con qué clínicas contarán”.

En tanto, Velasco cree que el aumento de aranceles “debiera fomentar la participación de clínicas (...) aumentando la posibilidad de que funcione el seguro”. Pero por otro lado, señala que “no se sabrá qué prestadores se inscribirán (pueden hacerlo en cualquier momento) ni quiénes tomarán el seguro, dado que la preinscripción comienza una vez adjudicada la licitación, pero, además, no es obligatorio inscribirse para quienes se preinscriban. Ello sigue dificultando determinar la prima, por lo que, el stop loss solo por el primer año podría ser insuficiente. Así, si bien las posibilidades de que funcione el seguro aumentan, es difícil hacer un pronóstico".